申込本人の収入の区分、年間総収入を入力して下さい
申込本人の収入の区分	65歳以上の年金の方 65歳未満の年金の方 給与等の収入の方 事業等の収入の方
申込本人の年間総収入	円
円

家族（年金の方）の年間総収入を入力して下さい
家族１	65歳以上  65歳未満  円
家族２	65歳以上  65歳未満  円
家族３	65歳以上  65歳未満  円
円

家族（給与の方） の年間総収入を入力して下さい
家族１	円
家族２	円
家族３	円
円

家族（事業等の方）の年間総収入を入力して下さい
家族１	円
家族２	円
家族３	円
円

入居しようとする親族(本人を除く)および遠隔地扶養家族(収入の有無にかかわらず控除されます)
親族控除	380,000円 ×  人
円

控除対象配偶者のうち年齢70歳以上の老人控除対象配偶者がいるとき
老人控除対象配偶者	対象者がいる  対象者がいない
扶養家族のうち年齢70歳以上の扶養親族がいるとき
老人扶養控除	100,000円 ×  人
扶養家族のうち16歳以上23歳未満の人がいるとき
特定扶養控除	250,000円 ×  人
障害者がいるとき
障害者控除	270,000円 ×  人
特別障害者がいるとき
特別障害者控除	400,000円 ×  人
所得がある人のうち寡婦または寡夫で所得金額が500万円以下の人がいるとき
寡婦寡父控除	270,000円 ×  人 ※その所得が27万円未満のときはその所得額のみ控除されますのでその所得額を入力してください。 家族１  円 家族２  円 家族３  円
円